Il rapporto degli immigrati con le nostre strutture sanitarie non è semplice, per loro esiste solo il pronto soccorso. Men che meno è semplice il rapporto dei nostri medici con loro . Le domande degli immigrati infatti, li costringono a rimettere in discussione la rigidità dell'organizzazione, la schematicità della prestazione, il senso di una pratica quotidiana che ha perso di vista il paziente, la totalità dell'essere umano. La crisi che la presenza degli immigrati ha aperto dentro gli ospedali, costringendo uomini e strutture a ripensarsi, ha portato cambiamenti che riguardano anche i pazienti italiani. Ce ne parla Graziella Sacchetti, ginecologa del San Paolo di Milano.
L'esperienza in Africa
Come sempre tutto nasce dalle vicende personali. Il mio primo contatto con la diversità che gli immigrati rappresentano è avvenuto nel 1992 quando decisi di fare un'esperienza professionale all'estero. Dal 1992 al '94 sono stata in Africa, A Gibuti, per un progetto di cooperazione internazionale organizzato dal ministero degli Affari Esteri e dall'Università degli Studi di Milano, in un ospedale materno infantile in una baraccopoli vicino alla capitale. È stata un'esperienza forte, in tutti i sensi: professionale - perché ho dovuto affrontare problemi clinici che qui non avevo mai avuto modo di affrontare, pur essendo, diciamo così, matura, da questo punto di vista - e personale - perché mi ha fatto capire davvero quale sia la portata dell'esperienza della diversità.
Accettare davvero la diversità non è così sempre bello e facile: devi mettere in discussione i tuoi valori, quelli in cui sei cresciuta e che ritieni giusti, e confrontarli con altri. Possono esserci due tipi di risposte: si può avere paura del confronto e dire "la mia cultura è migliore e l'altra la rifiuto", oppure, con un po' di curiosità, ci si può chiedere come fare ad accettarla pur non assumendola come tua.
Certo, là io ero avvantaggiata, privilegiata, sia dal punto di vista economico che dal punto di vista del profilo professionale. Sono stati anni in cui ho avuto grosse difficoltà: ho avuto voglia di scappare spesso. Il confronto diretto di me - medico e donna - con la problematica delle mutilazioni genitali, così intrinsecamente connessa con i loro valori culturali tradizionali, mi ha decisamente messo in crisi. Lì il 99% delle donne è mutilato: sono arrivata al punto di dirmi "se queste persone vogliono questa cosa, io non sono disponibile ad aiutarle su altri fronti". Credo sia la strada di tutti: quando incontri delle cose molto critiche per te, la prima risposta è rifiutarle, è scappare, ma credo anche che si debba lasciar venir fuori questo momento, altrimenti rimane un'ombra, un fantasma.
Immigrazione in Italia
Non ho poi avuto altre esperienze del genere, ma in un modo che io ritengo quasi un segnale di continuità, quelle donne mi hanno inseguita: perché al mio arrivo qui è iniziato un periodo di fortissima immigrazione. Da allora, parlo del '95, c'è stato un aumento esponenziale delle donne che accedono ai nostri servizi: prima per il parto, poi negli ultimi due - tre anni, per tutta una serie di altre problematiche. La parte più rilevanti di contatti riguarda comunque il parto: siamo passati qui al San Paolo, ma la nostra situazione rappresenta la realtà di Milano, da un 7/8 % di parti di donne immigrate del '95 al 21/22% di oggi.
La presenza degli immigrati e delle immigrate nelle nostre strutture ha creato non poche difficoltà. Gli immigrati hanno molti problemi nell'utilizzo di ospedali, ambulatori, consultori, vi ricorrono in maniera inappropriata, indiscriminata: non conoscono appuntamenti, fanno fatica a rispettarli, si recano prevalentemente nei pronto soccorsi, che si tratti di una cosa urgente o no.
Per quanto ciò possa irritarci, e per quanto ci crei effettivamente dei problemi, tutto ciò è molto ovvio e naturale. La croce rossa è l'unico segnale che sono in grado di decifrare, è l'unico segnale comprensibile ovunque nel mondo. Sto male, vado lì.
Poi c'è il problema della lingua: ancora ancora con le sud americane, ma comprendere persone provenienti dall'est europeo, oppure arabe, cinesi, appena arrivate in Italia, era assolutamente impossibile per noi e questo ci metteva nell'impossibilità di comprendere l'obiettività medica e di dare una risposta sanitaria. Si creavano situazioni di conflitto: nel momento in cui il medico in una situazione di emergenza - il pronto soccorso - si trova di fronte un problema che d'emergenza non è, ma è comunque difficile - una situazione che gli richiederebbe tempo e pazienza per essere risolta - si innervosisce; il paziente percepisce questa difficoltà e diventa diffidente, riceve spesso una risposta inadeguata, se ne torna a casa. Se anche gli si dice: "La prossima volta vada in ambulatorio", non percepisce assolutamente nulla di questo messaggio, perché in una situazione conflittuale è difficile recepire una comunicazione positiva. Di fatto, rimane sulla sua posizione, al massimo quando avrà di nuovo bisogno di un medico andrà in un altro pronto soccorso, se lì non si è trovato bene, ma non andrà nella struttura giusta.
Mediare tra le culture
Trovare il modo di facilitare l'accesso di queste persone alle strutture sanitarie per noi era fondamentale: lo era per poter garantire loro un servizio adeguato e per poter lavorare meglio nei servizi d'emergenza
Col tempo, abbiamo notato che queste donne si facevano sempre accompagnare da qualcuno che sapeva l'italiano, poteva essere il marito o un'amica, a volte anche un figlio; da qui è nata l'idea che avere una figura che appartenesse a questa cultura, che conoscesse la lingua d'origine e l'italiano e che avesse seguito un percorso di formazione, sia rispetto alla comunicazione con la paziente sia rispetto quella con l'operatore, potesse essere la soluzione. Così abbiamo organizzato un corso per mediatrici linguistico-culturali, insieme all'associazione Crinali. Abbiamo formato otto mediatrici, operanti nel settore materno infantile. Nello stesso tempo abbiamo saputo che altri ospedali e altre associazioni si muovevano nella stessa direzione: questa era un po' la strada da seguire.
Poi ci furono i primi convegni che portarono la salute dell'immigrato al centro dell'attenzione anche pubblica.
La formazione non riguardava soltanto aspetti clinici, ospedalieri, ma anche comunicativi: la mediatrice culturale in ospedale ha un ruolo delicato, si inserisce in un momento particolarissimo di comunicazione tra due individui e deve esserne consapevole. Il periodo di tirocinio è stato un momento di test importante: abbiamo messo le mediatrici in ambulatorio e abbiamo visto che in sei mesi, per esempio, le arabe avevano cominciato a concentrarsi proprio nel giorno in cui la mediatrice era presente. Perché queste donne fanno il tam tam tra loro nelle comunità, queste informazioni circolano, indipendentemente dai volantini.
La mediatrice culturale però come profilo professionale non è stata riconosciuta. Quest'anno sono partiti dei corsi universitari e il rischio è che si snaturi il ruolo di questa figura. È indispensabile che sia originaria di un paese in via di sviluppo, o comunque straniera, non italiana, proprio per una questione di "riconoscimento" della paziente; è indispensabile che appartenga alla comunità straniera per alimentare il tam tam di circolazione d'informazione; è indispensabile che abbia fatto un percorso di migrazione sulla sua pelle, che abbia vissuto le stesse problematiche e le abbia rielaborate . Per quanto brava e sensibile, per quanto a lungo possa aver vissuto nel paese straniero, questo non è un lavoro che può fare un italiana.
Col tempo abbiamo visto che anche l'operatore aveva bisogno di una formazione. Lavorare in tre non è affatto facile, quando la nostra tradizione culturale, la nostra medicina si basa su un rapporto a due. Immettere una persona estranea, che, pur avendo una conoscenza dell'organizzazione ospedaliera o di altri servizi socio-assistenziali, non è un'infermiera e usarla come "ponte" nella comunicazione tra medico e paziente, comporta un riassestamento degli equilibrii. La comunicazione così richiede più tempo e più attenzione alle comunicazioni che non sono solo scambio di informazioni. È un problema culturale molto ampio quello che si affronta in ogni colloquio: non basta dire "devi prendere il ferro perché sei anemica" e invece il ferro magari nella loro cultura ha un altro significato e quindi devi avere un ulteriore ritorno, una risposta per capire il problema fino in fondo e trovare la soluzione adeguata. Così abbiamo aperto corsi di formazione misti.
Ogni immigrato si porta dentro una cultura diversa e quindi ci pone problemi comunicativi diversi. Uno dei rapporti più difficili è quello con le donne cinesi: sia la lingua che la comunicazione non verbale sono molto diverse dalle nostre, vivono nel loro quartiere, non utilizzano facilmente le strutture sanitarie, in prima istanza si affidano alla medicina cinese, hanno difficoltà a farsi prelevare il sangue perché pensano che significhi prelevare la loro linfa vitale; le arabe tendenzialmente hanno un buon rapporto con il medico, ma hanno bisogno di riconoscere un viso, di avere fiducia, di avere continuità; e invece le donne che vengono dal centro o sud america sono molto spaesate e tendono a identificare l'ospedale con il pronto soccorso.
Primi risultati positivi
Tutto questo processo ha poi portato alla creazione dei Centri di salute e ascolto per le donne e i bambini immigrati, uno spazio privilegiato, nel senso cioè che garantisce un accesso facilitato alla struttura. Il centro è aperto tre mezze giornate alla settimana, l'accesso è libero, almeno per la prima visita, perché anche questa è per loro una grande difficoltà, quella dell'appuntamento, molto difficile da accettare.
Accanto a ginecologa e ostetrica, nel Centro sono presenti anche le mediatrici culturali, la psicologa e l'assistente sociale. Tutte donne. La nostra scelta può sembrare ideologica, ma le altre culture per quanto riguarda il tema della maternità hanno una netta preferenza di accesso a figure mediche femminili. La cosa ci ha portato a fare una piccola riflessione: sono convinta che anche le italiane preferirebbero avere un rapporto con un medico donna, e continuativo, ma noi qui abbiamo esasperato l'idea di uguaglianza tra i generi e reso spesso impersonale il rapporto tra medico e paziente, cosa a cui queste donne non sono abituate: loro ci chiedono di più. Una donna immigrata che si presenta nel nostro centro, non si presenta solo con il suo piccolo o grande problema medico, si porta dietro tutta la sua vita, i suoi problemi di accoglienza, la questione del lavoro, della casa. Farsi carico di loro dal punto di vista medico comporta anche dare delle risposte più complesse: per questo il medico non è più sufficiente.
Ci è stato detto che si poteva creare un ghetto nell'ambulatorio riservato alle donne immigrate, era un fantasma che avevamo anche noi, però abbiamo visto che è stato solo un momento di facilitazione. Anzi, abbiamo avuto donne che col tempo si sono rese più autonome e per la loro seconda gravidanza sono andate normalmente all'ambulatorio cui si rivolgono le donne italiane. Abbiamo centrato l'obiettivo. Negli anni forse, il successo di questa operazione, la renderà poi inutile, però finché la prima immigrazione si mantiene su livelli molto alti, il ruolo della mediatrice e di una struttura che agevoli le immigrate è importante.
L'accoglienza della persona: questo è il punto. Se arrivano venti persone, riusciamo a vederne dieci, ma tutte e venti hanno un colloquio durante il quale chiediamo cosa fai, cosa sei qui a chiedere, che bisogni hai e se è urgente si garantisce la visita, se non è urgente si prende un appuntamento e si fa capire che non è nulla di grave, si fa una cartella di accoglienza. Ma intanto le si accoglie: non le si dice "no, non è il giorno, non c'è tempo, vai", perché quella sicuramente va nel pronto soccorso più vicino, non è che capisce il problema. Questo ci permette poi anche di razionalizzare il servizio, di dare appuntamenti successivi, creare continuità.
Una valutazione complessiva
Se devo tirare le fila, fare un bilancio di tutta questa esperienza, di come mi ha cambiata e di come ha influito sulla mia professione, sulla mia vita, devo ammettere di aver incontrato un sacco di difficoltà ma anche un sacco di stimoli positivi al cambiamento, alla messa in discussione di sé. Tendenzialmente, nella pratica medica si tende a fare sempre le stesse cose, ad aggiornarsi ai convegni una volta all'anno, a non essere stimolati su iniziative nuove. Questo lavoro mi ha costretto a mettere in discussione la pratica giornaliera del mio lavoro, il mio rapporto con il paziente: tempo e attenzione, questo è ciò di cui ha bisogno il paziente, l'italiano come l'immigrato.
Bisogna dedicare più tempo e dedicare al paziente più attenzione. Ogni paziente è diverso dall'altro, con gli immigrati la differenza è eclatante, forte, ma lo stesso vale per gli italiani. Ho anche riacquistato il valore dell'interdisciplinarietà: confrontarmi su tematiche sanitarie però non solo con un'ottica organica, ma affrontando casi insieme alla psicologa, all'ostetrica, mi ha ridato un respiro che non è solo domanda-bisogno sanitario, risposta organica-medicamentosa. Nella mia testa avevo questo tipo di concezione del rapporto medico paziente, ma la pratica quotidiana me lo aveva tolto.
L'altra cosa sorprendente è che per la prima volta finalmente abbiamo lavorato anche con gli operatori del territorio, con i consultori familiari: la costruzione di questa rete è un progetto ambito da molti anni, ma che non si era mai realizzato. L'urgenza del problema - la necessità di creare dei protocolli comuni per queste donne maggiormente in difficoltà, il bisogno di una rete di collegamento - ha fatto sì che finalmente questa idea si rimettesse in moto. Non siamo stati bravi noi, siamo stati costretti, perché questo tipo di popolazione lo chiede, per loro è un'esigenza fondamentale. Di questa esperienza godranno anche le donne italiane.
Ho fatto grande fatica anche all'interno dell'ospedale; all'inizio i colleghi se compariva una signora col velo, dicevano: "Ah, Sacchetti ci son le tue donne", "Sacchetti c'è una signora che cerca di te". Assolutamente non cercavano di me, però erano le mie donne: c'era come un target. Dopo due anni - quindi non poco tempo - devo dire che il lavoro è molto riconosciuto. La mediatrici culturali sono molto richieste, questa prassi si sta allargando a macchia d'olio in tutto l'ospedale, particolarmente nei settori più critici - pronto soccorso, oncologia, psichiatria.
Il difficile è passare da un progetto sperimentale alla normalità, trasformarsi in un servizio dell'ospedale come tutti gli altri. Il momento politico non aiuta di certo. C'è una difficoltà reale di fondi disponibili e una difficoltà politica rispetto al problema dell'immigrazione. Ma il fatto che con l'alto numero di accesso al centro siano aumentati anche i parti e le interruzioni di gravidanza - e con questo le remunerazioni monetarie legati ai DRG - può giocare a nostro favore.
Io credo che sia difficile chiudere un servizio come questo, ma è una battaglia continua.
http://www.casadellacultura.it/cec/01_milano_vostri_occhi/03_melting_pot/002_donne_sacchetti.php
